> Définition OMS de la santé: La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.
> Appuyer les professionnels à l'analyse et à la coordination d’un parcours de santé complexe.
> Accompagner la personne en situation complexe et son entourage.
- Evaluation multidimensionnelle
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CONTEXTE
Le DAC est sollicité par un cabinet infirmier libéral qui intervient chez une personne qui est sortie d’hospitalisation en psychiatrie récemment. Incapacité à gérer seule les tâches de la vie quotidienne, elle n’a pas de médecin traitant connu, un logement non entretenu depuis plus de 10 ans, des problèmes au niveau alimentaire et financier et une demande de protection est en cours.
Le demandeur aurait besoin d’un appui à l’analyse de la situation et à la coordination des soins.
- PPCS - Plan personnalisé de coordination en santé
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Le Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) est un outil de coordination générique, pour l’ensemble des acteurs. Il vise à améliorer le parcours de santé de l’usager. Il planifie et personnalise les prises en charge complexes. Il favorise le développement d’une culture de la coordination, en matérialisant les bonnes pratiques collectives autour des situations complexes, et en encourageant leur diffusion (Définition HAS du PPCS - 02/10/2019).
Suite aux problématiques non résolues et besoins non couverts recueillis dans l’évaluation multidimensionnelle auprès de la personne, le PPCS peut être formalisé et réévalué à tout moment.
Extrait du PPCS
D’autres actions sont prévues dans les items suivant :
- Accompagner la gestion administrative et/ ou financière
- Favoriser le lien social
- Sécuriser l'automédication et/ou prise à risque avec le médecin traitant
- Exemple
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Situation :
Le DAC est sollicité par une éducatrice spécialisée intervenant au sein d’une association. Elle souhaiterait un appui à la coordination des soins auprès d'un adolescent. Ce dernier est hospitalisé pour la deuxième fois en psychiatrie suite à un épisode délirant aigu faisant suite à un arrêt de consommation de substances illicites. . Sa famille est en demande d’aide notamment sur la recherche d’une structure adaptée à la situation.
Actions menées par le DAC
Un coordonnateur de parcours du DAC :
-Evalue les besoins de la personne en lien étroit avec les professionnels présents et l’entourage sur son lieu de vie et son domicile-Proposition d’aides et de soins adaptés-Suivi et mise en place de services
